bitte in folgendem Format angeben:

• Medikamentenname
• Wirkstoffmenge
• Packungsgröße

Beispiel: Carvedilol, 25mg, 100 Tabl. oder N3

• Bitte den Grund der Überweisung nennen!

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung meiner Bestellung benutzt. Mit dem Absenden des Formulares erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden. Aus datenschutzrechtlichen Gründen weisen wir Sie darauf hin, dass die Datenübertragung via Kontaktformular (E-Mail) als nicht sicherer Übertragungsweg eingestuft werden muss, das heißt, dass ein Zugriff Dritter beim Übertragungsprozess nicht ausgeschlossen werden kann. Wenn Sie uns eine E-Mail schreiben, nehmen Sie dieses Risiko in Kauf.